I tio år har nätläkare som Kry och Doktor.se utnyttjat kryphål i regelverket för att dränera sjukvården på så mycket pengar som möjligt genom sina appar.
– De är väldigt skickliga på att spela ut regionerna mot varandra, säger V-politikern Jonas Karlberg.
På Östra torggatan i Vingåker ligger en röd tegelbyggnad med två våningar, som gör sitt bästa för att inte sticka ut i den sörmländska lilla orten. I lokalerna huserar en vårdcentral som kom att spela huvudrollen när kartan för hela Sveriges sjukvård ritades om 2018.
Nätläkarföretaget Doktor.se köpte den privata vårdcentralen av tre lokala entreprenörer. Men det var inte det röda teglet eller den väloljade verksamheten som gjorde vårdcentralen intressant för appläkaren. Region Sörmland hade ett år tidigare gjort besök på vårdcentral gratis, och samtidigt höjt avgiften för sjukhusbesök till 400 kronor, i ett försök att få fler patienter att ringa sin vårdcentral i stället för att åka till akuten. Plötsligt blev sörmländska vårdcentraler hett villebråd på den privata sjukvårdsmarknaden.
Utomlänstaxa blev guldgruva
Genom den så kallade utomlänstaxan kunde Doktor.se och andra nätläkarappar som köpte en vårdcentral i Sörmland erbjuda sina kunder gratis vård, i hela landet. En patient i Umeå kunde alltså få ett digitalt läkarbesök genom appen utan avgift. Region Sörmland skickar en faktura till patientens hemregion, och ersätter appföretaget med en fast summa för varje besök. En guldgruva hade öppnats på vid gavel.
Kan det bli en anstormning med patienter för er nu eftersom ni är gratis? Det frågade nyhetssajten BreakitDoktor.se:s vd Martin Lindman. ”Jo, absolut”, blev svaret.
Kry, Min doktor och flera andra appbaserade vinstdrivande vårdbolag följde snart efter, antingen genom att köpa fysiska vårdcentraler i Sörmland eller genom att ingå avtal som underleverantörer till redan etablerade vårdcentraler.
Sedan dess har branschen vuxit så det knakar. Mellan 2018 och 2023 växte regionernas kostnader för digital utomlänsvård från 450 miljoner till 1,4 miljarder kronor, enligt Sveriges kommuner och regioner, SKR. Ingenting tyder på att utvecklingen stannat av.
Läkar- och psykologbesök kostar nu 100 kronor i Sörmland, men besök till sjuksköterska, fysioterapeuter och andra professioner är fortfarande avgiftsfria. I snitt har Region Sörmland 230 000 vårdbesök per månad, mer än dubbelt så många som innan pandemin. Bara några få procent av de patienterna bor i regionen.
Ökade utgifter trots sänkta ersättningar
När Region Stockholm 2023 sänkte ersättningen för digitala vårdbesök svarade flera vårdappar med att byta adress och i stället ta betalt genom utomlänstaxan. Resultatet blev att Stockholms utgifter ökade med 100 miljoner kronor per år, trots sänkta ersättningar för utförd vård.
– De är väldigt skickliga på att spela ut regioner mot varandra, konstaterar Jonas Karlberg (V), sjukvårdspolitiker i Region Västerbotten och ledamot i SKR:s sjukvårdsdelegation.
Andreas Stomby, nyvald ordförande för Svensk förening för allmänmedicin, Sfam, är kritisk till hur mycket resurser som läggs på heldigitala vårdkontakter i dag. Han jobbar som distriktsläkare på en vårdcentral i Region Jönköping och har i sin vardag svårt att förstå att konceptet nätläkare har tillåtits bli så utbrett i dagens sjukvård.
– Som läkare behöver jag kunna erbjuda vård under olika premisser. Ibland använder jag telefonsamtal eller videosamtal om det behövs, men de allra flesta sjukdomstillstånden kräver ett fysiskt besök. Man behöver helt enkelt kunna känna på ett knä eller undersöka en hals, säger Andreas Stomby.
Avlastar nätläkarna verkligen sjukvården?
Ett argument som ofta hörs från dem som förespråkar nätläkarföretag är att de avlastar resten av sjukvården. Patienter som annars hade gått till vårdcentralen kan ju i stället få hjälp digitalt. Men Andreas Stomby vänder sig mot det argumentet.
– Vem gör den bedömningen? Om det går att behandla klart en patient digitalt, behövdes verkligen den vårdkontakten då? I de flesta fall hade det antagligen gått att lösa med ett besök på 1177 och egenvård. Det är ganska få patienter som jag träffar, och inte känner sedan tidigare, som jag hade kunnat sluthandlägga via ett telefonsamtal.
Tror du att nätläkarnas tillgänglighet har lett till överkonsumtion av vård?
– En ingång är att ingen vårdkontakt är onödig. Ingen söker ju sjukvård utan oro för någonting. Det är också en jätteviktig del av mitt jobb, att träffa patienter, lyssna, förstå och lindra oro. Samtidigt är det onekligen så att om alla har tillgång till en uppkopplad läkarkontakt i fickan, utan väntetid, så ökar risken att vi tar den kontakten i stället för att vänta två, tre dagar för att se om besvären ger med sig, säger Andreas Stomby och fortsätter:
– Jag tycker att man kan konstatera att ganska mycket av den vård som bedrivs av helt digitala vårdgivare, utan möjlighet till fysiska kontakter, egentligen inte hade behövts.
Sfam har de senaste åren varit aktiva i debatten kring nätläkare och utomlänstaxan, och förespråkar likt många andra experter och debattörer ökad kontinuitet på vårdcentralerna som den viktigaste frågan för att förbättra sjukvården framöver. Socialstyrelsen har satt ett mål som innebär att varje allmänläkare ska ha ansvar för 1 100 listade patienter, ett mål som politiker från nästan samtliga partier numera skriver under på.
V söker hållbara lösningar, stoppas av LOV
Utomlänstaxan har kritiserats hårt från flera håll det senaste decenniet, men politiska reformer på riksnivå som tar itu med problemet har hittills lyst med sin frånvaro. Tidigare i år fick kritikerna lite oväntat sällskap i form av tre höga chefer på vårdjätten Capio. I en debattartikel sågar de ett förslag om att införa en helt ny digital vårdnivå i svensk sjukvård, som de menar riskerar cementera problemen snarare än att lösa dem. De tre debattörerna föreslår i stället en lagändring så att vårdbesök som sker på distans på pappret alltid ska äga rum i patientens hemregion.
SKR har i omgångar sänkt ersättningen i utomlänstaxan, som vilar på en överenskommelse mellan landets regioner. Men grundproblemet, att företagen med relativt enkla medel kan spela ut regionerna mot varandra, kvarstår. Detta trots en uttalad vilja från flera håll att ta tag i problemet.
– Det finns otaliga sätt att lösa det här på, frågan är vad som skulle bli en hållbar lösning över tid. Olika regioner har försökt att sätta stopp för ersättningar till nätläkare, senast Västra Götalandsregionen. Men de har konstaterat att det inte gick på grund av Lagen om valfrihet. Sannolikt behövs alltså en lagändring, säger Jonas Karlberg (V).
